Eletrograma intramiocárdico na avaliação da estimulação biventricular para miocardiopatia dilatada / The intramyocardial electrogram in the evaluation of biventricular simulation for dilated cardiomyopathy

Um paciente masculino de 64 anos de idade, com miocardiopatia dilatada, fibrilação atrial e bloqueio intraventricular, teve implantado um sistema de marcapasso (MP) composto de um gerador de duplacâmara Physios CTM 01 e de dois eletrodos: um eletrodo ventricular direito endocárdico modelo PX60-BP e um eletrodo de seio coronário (fixado na veia cardíaca esquerda) modelo V336 (Biotronik, Berlim). Os eletrodos foram conectados respectivamente ao canal atrial e ventricular do MP, que foi programado em modo DDT com um atraso atrioventricular de 15 ms. A partir dos eletrogramas intracavitários ("IEGM") registraram-se a resposta ventricular evocada ("VER") e a resposta ventricular evocada cruzada ("VERX"). Da análise do "VERX" observou-se "VERX-tX" (intervalo entre o estímulo em um eletrodo e a ocorrência de inclinação negativa máxima da despolarização no outro eletrodo), "VER-DUR" (duração do "VER", considerado como o intervalo entre o estímulo e o final da repolarização) e o "VER?R slew" (inclinação máxima do sinal durante a fase de despolarização). Durante avaliações seqüenciais o "VER-R slew" aumentou, o que indica uma redução do tamanho ventricular e melhoras nas condições hemodinâmicas. O potencial benefício diagnóstico do "IEGM" durante estimulação biventricular poderá ser mais bem definido como aumento da experiência médica

A resposta ventricular evocada nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva tratados com marcapasso DDD / Ventricular evoked response in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy treated with DDD pacing

Objective - To assess the changes in ventricular evoked responses (VER) produced by the decrease in left ventricular outflow tract gradient (LVOTG) in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) treated with dual-chamber (DDD) pacing. Methods - A pulse generator Physios CTM (Biotronik, Germany) was implanted in 9 patents with severe drug-refractory HOCM. After implantation, the following conditions were assessed: 1) Baseline evaluation: different AV delay (ranging from 150ms to 50 ms) were sequentially programmed during 5 to 10 minutes, and the LVOTG (as determined by Doppler echocardiography) and VER recorded; 2) standard evaluation, when the best AV de lay (resulting in the lowest LVOTG) programmed at the initial evaluation was maintained so that its effect on VER and LVOTG could be assessed during each chronic pacing evaluation. Results - LVOTG decreased after DDD pacing, with a mean value of 59 + 24 mmHg after dual chamber pacemaker, which was significantly less than the gradient before pacing (98 + 22mmHg). An AV delay > 100ms produced a significantly lower decrease in VER depolarization duration (VER(DD)) when compared to an AV delay =100ms. Linear regression analyses showed a significant correlation between the LVOTG values and the magnitude of VER (r=0.69; p<0.05) in the 9 studied patients. Conclusion - The telemetry obtained intramyocardial electrogram is a sensitive means to assess left ventricular dynamics in patients with HOCM treated with DDD pacing.

Estimulação atrioventricular sequencial no modo VDD com eletrodo fractal flutuante único / Late results of VDD pacing with a single floating electrode

A estimulação bicameral utilizando um eletrodo flutuante único (modo VDD) pode ser indicada em pacientes com bloqueio atrioventricular (BAV) total e função sinusal normal, fundamentada na simplicidade oferecida pelo uso de apenas um eletrodo para obter o sincronismo AV. Contudo, subsistem dúvidas relativas à estabilidade tardia da função atrial e à efetividade do eletrodo em manter a leitura efetiva da onda P. Este estudo prospectivo visou a avaliação tardia da onda P sentida pelo eletrodo AV único em 40 pacientes que haviam implantado marcapasso VDD. O eletrodo fractal flutuante único SL60 Biotronik foi implantado por via transvenosa, teve a posição aferida por escopia. As medidas eletrofisiológicas revelaram onda P média de 2,4 Ý 1,0 mV, QRS médio de 11,0 Ý 3,8 mV e limiar de estimulação ventricular médio de 0,4 Ý 0,2 V. A programação padrão do gerador Dromos SL Biotronik foi mantida, com sensibilidade atrial de 0,2 mV. Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados periodicamente pelo clínico ou em ambulatório. A avaliação específica da amplitude mínima da onda P com o paciente na posição deitada ou sentada foi realizada em um período pós?implante que variou de 3 a 36 meses (média de 24 meses), com auxílio da telemetria do gerador. Durante o acompanhamento registrou-se perda do sinal e do comando atrial em 5 (12,5por cento) doentes. A reposição do eletrodo foi efetuada em 2 (5por cento ), a reprogramação da sensibilidade atrial em 2 (2,5por cento) e a reprogramação em modo VVI em 1 (2,5por cento) paciente. Quando da última revisão, 39 (97,5por cento) pacientes mostraram adequado sincronismo atrioventricular mediado pelo marcapasso. A avaliação tardia indicou média da onda P mínima de 1,6 Ý 1,4 mV em posição sentada e de 1,6 Ý 1,5 mV para os pacientes em pé, valores inferiores ao registrado no implante, mas superiores ao limiar de sensibilidade do marcapasso. Concluímos que o sistema de estimulação VDD com eletrodo fractal flutuante único é uma alternativa satisfatória para os pacientes com distúrbio de condução AV e atividade elétrica atrial normal. Seu emprego em pacientes com miocardiopatia severa ou que utilizem drogras antiarritmicas ou cronotrópico-negativas deve ser individualmente avaliado

Marcapasso com sensor de contralitilidade regulado pelas variaçöes do sistema nervoso autônomo na miocardiopatia chagásica crônica / Chagas hear disease and contractility rate responsive pacing controlled by autonomic nervous system variations

Objetivo - Analisar o desempenho da estimulação cardíaca artificial com marcapasso do tipo VVIR cujo sensor é regulado pelas variações do sistema nervoso autônomo em pacientes chagásicos com distúrbio no sistema de condução. Métodos - Estudados 47 chagásicos, 28 do sexo masculino, com idades entre 24 e 68 anos, 36 tinham bloqueio artrioventricular (AV) total; 8, bloqueio AV de 2§ grau 2; e 3 doença do nódulo sinusal, e encontravam-se, de acordo com a NYHA, em classe I (4), II (15), III (16) e IV (12). Após o implante de marcapasso do tipo VVIR os pacientes foram acompanhados durante 12 meses. A resposta de freqüênciafoi registrada em gravações de Holter de 24h e divididos em dois grupos de acordo com a FC em repouso - grupo 1:>65bpm e grupo 2:=65bpm, para estudo comparativo, considerando: 1) FC em exercício no período de pós-implante; 2) PA em repouso após o implante e 3) avaliação dos grupos de eletrodos identificados como TIR-60-UP e outros eletrodos. Resultados - O grupo 1 teve em exercício menor variação entre seus valores, do que o grupo 2, indicando que esse tipo de sistema de estimulação permite controlar individualmente cada paciente. Os valores de PA em repouso e em exercício não foram diferentes entre os grupos. O eletrodo do tipo TIR-60-UP, comportou-se como os demais eletrodos. Conclusão - O marcapasso do tipo VVIR cujo sensor é regulado pelas variações do SNA propicia o restabelecimento dos mecanismos fisiológicos em chagásicos, sendo que 74 por cento deles tiveram melhora de uma ou duas classes funcionais da NYHA.

Monitorizaçäo de transplante cardíaco usando análises do eletrograma intracavitário / Cardiac transplant monitoring through intramyocardial electrogram analysis

Uma série de registros do eletrograma intracavitário tem sido utilizada para monitorizaçäo nao invasiva da rejeiçao em pacientes transplantados usando um marcapasso de dupla câmara e eletrodos endocavitários revestidos com estrutura fractal. Os sinais têm sido avaliados usando o sistema CHARM (Computerized Heart Acute Rejection Monitoring - sistema computadorizado para monitorizaçäo da rejeiçäo cardíaca aguda). Os relatórios obtidos com este sistema contêm curvas com parâmetros sensíveis à rejeiçäo, que demonstram uma boa correlaçäo com a clínica e os resultados das biópsias convencionais. A monitorizaçäo a longo prazo, usando estas análises, mostrou ser uma feramenta valiosa no acompanhamento destes pacientes.

Estimulaçäo DDD com eletrodo único usando estimulaçäo atrial bifásica simultânea: primeiros resultados clínicos / Single lead DDD pacing with overlapping biphasing atrial stimulation: first clinical results

A estimulaçäo de dupla câmara (DDD) com eletrodo único usando eletrodo atrial flutuante está limitada em funçäo dos altos limiares encontrados para captura atrial. Avaliamos um sistema novo de cabo eletrodo para estimulaçao atrial que utiliza dois anéis atriais com pulsos de onda quadrada simultâneos unipolares lançados com polaridade oposta. O primeiro pulso é aplicado ao pólo distal do eletrodo e é positivo, o segundo pulso é aplicado ao pólo proximal do eletrodo e é negativo, ambos em relaçäo à carcaça do gerador. O atraso entre os dois pulsos é programável entre 0,0 ms e 1,0 ms. A distância entre os anéis a nível atrial é de 10 mm e a distância entre o pólo distal atrial e o eletrodo ventricular unipolar pode ser selecionado entre 11,13 e 15 cm. O posicionamento dos anéis a nével atrial é selecionado de acordo com a medida do limiar de estimulaçäo do pulso bifásico simultâneo, incluindo manobras respiratóris para confirmar a captura/sense contínuos. O gerador de pulso tem uma única conexäo para o eletrodo e a capacidade de aplicar os pulsos programáveis de onda quadrada com polaridade opostas, com atrasos programáveis de 0,0 a 1,0 ms. O gerador pode ser programado para a estimulaçäo VDD com eletrodo único. Este sistema foi implantado em 4 pacientes com bloqueio AV total e funçäo sinusal normal. Os limiares de estimulaçäo atrial e diafragmático foram medidos com várias configuraçöes do pulso, larguras e atrasos, intra e pós-operatórios. A porçäo média do átrio direito foi selecionada como a melhor posiçäo para os anéis atriais com captura contínua durante inspiraçäo profunda. Os pacientes tiveram alta com o gerador programado no modo VDD. A evoluçäo de 30 dias após o implante mostrou perda de captura atrial transitória durante inspiraçäo em 1 paciente, apesar da ausência de outras variaçöes no limiar, comparado com a evoluçäo de 48 horas pós implante. Em conclusäo, a estimulaçäo bifásica simultânea reduz o limiar de estimulaçäo atrial, ao mesmo tempo em que mantém o sense atrial adequado com uma margem de segurança em relaçäo à estimulaçäo diafragmática.

O uso do marcapasso de dupla-câmara com sensor dirigido pelo sistema nervoso autônomo em pacientes chagásicos / Dual-chamber pacemakers with autonomic nervous system sensor in Chagas patients

Apesar da importância da contratilidade miocárdica, a contribuição da frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco é substancial durante o exercício. A necessidade de ter um marcapasso cada vez mais fisiológico, especialmente para melhorar a função hemodinâmica durante o exercício, levou ao desenvolvimento de geradores que acomodam a frequência cardíaca às necessidades fisiológicas. a partir de Outubro de 1992, foram acompanhados 19 pacientes chagásicos, portadores de marcapasso de dupla-câmara com sensibilidade às variações do sistema nervoso autônomo: 9 do sexo masculino, idade entre 27 e 66 anos(média de 45 anos), 6(31,5 por cento) com doença do nó sinusal isolada e associada com distúrbio na condução atrioventricular em 13 pacientes(68,5 por cento). O uso da estimulação baseada na impedância intracardíaca, que utiliza o período de pré-ejeção como sinal para regular as funções cardíacas, tem mostrado resultados clínicos surpreendentes. Entretanto, avanços da microeletrônica ainda devem ser aprimorados e novas realizações na estimulação cardíaca deverão surgir...

Cardiomioplastia: novo gerador da Biotronic / Cardiomyoplasty: a new Biotronic generator

Na cardiomioplastia, a contraçao do músculo esquelético, submetido a estimulaçao elétrica sobre a parede ventricular dilatada, aumenta a funçao ventricular, que é dependente das condiçoes prévias do coraçao e da doença de base. Um dos problemas principais que interfere no sucesso da substituiçao do músculo cardíaco é a estimulaçao sincrônica do miocárdio e o músculo esquelético. A estimulaçao desse músculo a longo prazo tem sido possível graças a eletrodos especiais associados à estimulaçao progressiva seqüencial, adaptando-o à funçao cardíaca, através da transformaçao gradual de fibras glicolíticas expostas à fadiga em oxidativas lentas altamente resistentes. O gerador de pulsos "Myos" (Biotronik) tem sido utilizado em nosso Serviço para estimulaçao elétrica do músculo grande dorsal em sicronizaçao com o miocárdio. Esse tipo de cardiomioestimulador com circuito eletrônico e bateria de lítio armazena um programa de estimulaçao responsável por diferentes modos operacionais, adaptados por um programa de computaçao. Para programaçao do cardiomioestimulador, o momento da sincronizaçao do trem de pulso com a abertura da valva aórtica é de extrema importância. O modo M de alta velocidade é utilizado para avaliar este sincronismo. A avaliaçao clinica da cardiomioplastia tem como base os resultados obtidos de 32 pacientes, com idade de 22 a 72 anos (média=46,2 anos). A maioria (72 por cento) dos pacientes apresentou miocardiopatia dilata por causa indeterminada, 24 por cento de origem chagásica, 3 por cento virótica e 3 por cento por periparto. Os índices de mortalidade hospitalar e tardia foram ambos de 12,5 por cento e 3,1 por cento, respectivamente, excluindo-se os chagásicos. A sobrevida atuarial foi de 81,3 mais ou menos 0,22 por cento após 6 anos e de 94,4 mais ou menos 0,1 por cento após 5 anos, retirando-se os chagásicos. Os índices médio de diâmetros sistólico (55,1mm), diastólico (70,7 mm), encurtamento segmentar (22,8 por cento) e fraçao de ejeçao (51,0 por cento), referentes a seguimento médio de 14,2 meses, refletem que a cardiomioplastia pode ser efetiva na assistência do ventrículo esquerdo. A escolha do paciente parece ser a chave para o bom resultado operatório a curto e longo prazos.

Avaliaçäo da fraçäo de ejeçäo de ventrículo esquerdo no exercício moderado durante estimulaçäo cardíaca ventricular e atrioventricular com resposta de freqüência / Evaluation of ejection fraction of the left ventricle in moderate exercise during cardiac pacing ventricular and atrioventricular with rate response

O efeito da estimulaçäo ventricular e atrioventricular seqüencial, por marcapasso de dupla câmara com resposta de freqüência (modelo ERGOS 02, Biotronik), sobre a fraçäo de ejeçäo de ventrículo esquerdo foi avaliado por ventriculografia isotópica, tendo como radiofármaco hemácias com 99mTC. A fraçäo de ejeçäo foi determinada em 4 pacientes ao repouso, aos 5 minutos de exercício em bicicleta ergométrica e aos 5 minutos após interrupçäo do exercício, no modo WIR e DDDR (seleçäo inicial foi aleatória), com intervalo de 30 minutos entre a avaliaçäo de cada modo de estimulaçäo. No modo WIR a fraçäo de ejeçäo aumentou de 0,353 para 0,415 durante o exercício, reduzindo-se para 0,373 após sua interrupçäo. No modo DDDR foi observado efeito similar, com valores de 0,355, o,390 e 0,373, respectivamente. Para intervalos comparáveis, näo foi encontrada diferença significativa entre os dois modos de estimulaçäo. Respeitadas as limitaçöes da técnica e o reduzido número de pacientes, conclui-se que, durante o exercício moderado, a fraçäo de ejeçäo do ventrículo esquerdo varia de modo similar, para as modalidades de estimulaçäo ventricular e atrioventricular seqüencial